? 王紹光?|?清華大學(xué)國情研究院

【導(dǎo)讀】當(dāng)前，國內(nèi)新冠疫情雖已得到基本控制，但依然存在諸多隱患，近期北京疫情告急，更表明防疫工作遠(yuǎn)未結(jié)束。2020年這場“戰(zhàn)疫”，注定將成為中國公共醫(yī)療衛(wèi)生史上的重大轉(zhuǎn)折點(diǎn)，從中我們能吸取的最大教訓(xùn)是什么？從2003年“非典”到2020年“新冠”，中國疾病控制和醫(yī)療體系歷經(jīng)17年發(fā)展，還存在哪些痼疾？王紹光先生在本文中指出，“預(yù)防為主”是中國衛(wèi)生工作始終不變的最重要方針，而“重治輕防”這一根深蒂固的頑癥，是中國公共衛(wèi)生危機(jī)卷土重來的問題根源。通過回溯 1949年以來中國公共衛(wèi)生的歷史變遷，作者總結(jié)了四次疾控體系危機(jī)，發(fā)現(xiàn)凡是強(qiáng)調(diào)和落實(shí)“預(yù)防為主”方針的時(shí)期，防治成效往往較好；而沒有落實(shí)“預(yù)防為主”的時(shí)期，往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)，2003年“非典”和當(dāng)前新冠疫情正是最近兩次。作者強(qiáng)調(diào)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展絕不能忽視公共衛(wèi)生事業(yè)，一次重大疫情對(duì)國家經(jīng)濟(jì)和百姓健康造成的沖擊和損失，不是金錢所能衡量的?！邦A(yù)防為主”不能停留在口號(hào)上，必須落實(shí)到具體的政策和行動(dòng)之中，落實(shí)到人員與資金的有效配置上，才又可能避免悲劇重演。

文章原載《文化縱橫》2020年第4期，僅代表作者觀點(diǎn)，特此編發(fā)，供諸君思考。

預(yù)防必須為主

——中國疾控體系的四次危機(jī)及其教訓(xùn)

2020年春，一場新冠肺炎危機(jī)肆虐中華大地。現(xiàn)在疫情已漸消退，但還沒有結(jié)束。與17年前的“非典”危機(jī)相比，這次疫情造成的損失足足高出一個(gè)數(shù)量級(jí)：就確診人數(shù)而言，前者數(shù)以千計(jì)，后者數(shù)以萬計(jì)；就死亡人數(shù)而言，前者數(shù)以百計(jì)，后者數(shù)以千計(jì)；就直接經(jīng)濟(jì)損失而言，前者是千億級(jí)，后者是萬億級(jí)。面對(duì)如此慘痛的遭遇，人們不禁要問，這類疫情在多大程度上是可以避免或減弱的？

誠然，引發(fā)大規(guī)模傳染病疫情的原因很多、很復(fù)雜，但現(xiàn)代國家之所以設(shè)置一套疾病預(yù)防控制體系不就是為了減少疫情發(fā)生的幾率嗎？最近，中國領(lǐng)導(dǎo)人在北京市朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心調(diào)研時(shí)指出，“這場疫情對(duì)全國各級(jí)疾控中心的應(yīng)急處置能力是一次大考”。在什么樣的情況下，疾病預(yù)防控制體系可以正常發(fā)揮作用？在什么樣的情況下，這套體系會(huì)失靈？本文通過梳理分析新中國成立以來中國疾控體系經(jīng)歷的四次危機(jī)，希望能從中吸取一點(diǎn)教訓(xùn)。

▍預(yù)防為主及其成效

 

新中國成立后初期，中國政府就制定了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針。從那時(shí)到現(xiàn)在，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的變遷以及物質(zhì)生活的改善，我們的衛(wèi)生工作方針經(jīng)歷數(shù)次調(diào)整，但不管怎么變，“預(yù)防為主”始終是我國衛(wèi)生工作最重要的方針。

預(yù)防為主，必須以一套衛(wèi)生防疫體系為抓手。為了貫徹預(yù)防為主的方針，新中國甫一成立，政府就開始致力于構(gòu)筑這種體系。到20世紀(jì)80年代以前，我國已建立起一個(gè)四級(jí)國家衛(wèi)生防疫體制和一個(gè)“三級(jí)基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)”。前者由縣以上的各級(jí)防疫站構(gòu)成（2002年后改成“疾病預(yù)防控制中心”），國家財(cái)政全額撥付其經(jīng)費(fèi)；后者分布在廣大農(nóng)村，由縣級(jí)衛(wèi)生防疫站、公社（鄉(xiāng)）防保組(站)、大隊(duì)（村）衛(wèi)生室組成。這兩張相互銜接的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成了一個(gè)嚴(yán)密的衛(wèi)生防疫體系。

基于這個(gè)頗具中國特色的疾病防控體系，我國衛(wèi)生防疫事業(yè)取得了舉世矚目的成就。新中國成立后前30年，我國甲、乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率、死亡率快速大幅下降，嬰兒死亡率快速大幅下降，促使預(yù)期壽命快速大幅上升。不執(zhí)行“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，沒有兩張公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的支撐，如此輝煌的成就是不可想象的。

雖然預(yù)防為主一直都是我國的衛(wèi)生工作方針，但在執(zhí)行中，該方針有時(shí)并未得到貫徹落實(shí)。過去70年，我國防疫疾控體系經(jīng)歷過四次較為嚴(yán)重的危機(jī)，每次都后果嚴(yán)重；新冠肺炎是最近的一次。

 

▍第一次危機(jī)

 

從新中國成立到1957年底，全國的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)數(shù)量已大幅增加；有些省份已全部建齊了各級(jí)防疫站。但“大躍進(jìn)”開始后，新生防疫站的定位便出了問題。此后幾年，防疫事業(yè)遭受嚴(yán)重挫折。

例如，在“全民大煉鋼鐵”時(shí)，很多防疫人員不得不放下本職工作，參與其中。又如，行政區(qū)劃頻繁變動(dòng)帶來衛(wèi)生防疫站的合合分分，耗費(fèi)大量人力、物力。再如1957~1959年，很多地方精簡機(jī)構(gòu)，將防疫站撤銷，或把它并入別的部門，使防疫職能邊緣化。更嚴(yán)重的是，1960~1962年，不少衛(wèi)生防疫人員被精減，被迫改行或調(diào)離。

所有這些變動(dòng)都嚴(yán)重削弱了防疫體系的能力；一些省份出現(xiàn)嚴(yán)重疫情（如河北暴發(fā)了新中國成立后最嚴(yán)重的一次傷寒疫情），給人民健康和工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)帶來很大的影響。直到1963年國民經(jīng)濟(jì)開始恢復(fù)后，這次危機(jī)才開始消退。

▍第二次危機(jī)

 

這次危機(jī)發(fā)生于“文化大革命”的早期。從1966年秋冬起，全國各級(jí)公共權(quán)威機(jī)構(gòu)開始受到?jīng)_擊；1967~1968年，政府與其職能部門難以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)陷入癱瘓。1969~1970年，雖然公共權(quán)威開始重建，社會(huì)秩序逐步恢復(fù)，但新成立的各級(jí)“革命委員會(huì)”對(duì)原有的政府部門與公共機(jī)構(gòu)進(jìn)行了大刀闊斧的改造。不少地方將衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)正式撤銷，全國防疫站數(shù)量持續(xù)下滑，跌回1956年的水平。

隨著人員大量流失，很多地方已無法開展防疫工作，導(dǎo)致整個(gè)國家的衛(wèi)生防疫體系支離破碎，疫情頻繁出現(xiàn)，大幅回升。如1966年秋至1967年春，流行性腦脊髓膜炎發(fā)病達(dá)到有史以來的最高峰；又如1968~1971年，發(fā)生了新中國成立后面積最廣、持續(xù)時(shí)間最長的一次瘧疾暴發(fā)流行。

“文革”后期，一些省份在1970~1971年恢復(fù)了衛(wèi)生防疫站建制。1972年，國務(wù)院發(fā)出《健全衛(wèi)生防疫工作的通知》后，其他地方曾被撤銷的防疫機(jī)構(gòu)也開始恢復(fù)或重建。與此同時(shí)，廣大農(nóng)村逐步形成了與合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生三位一體的三級(jí)基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，第二次危機(jī)漸告終結(jié)。

▍第三次危機(jī)

 

這次危機(jī)從孕育、惡化到暴發(fā)，持續(xù)時(shí)間長達(dá)十幾年。在孕育階段，人們對(duì)它幾乎沒有察覺；隨著時(shí)間的推移，其嚴(yán)重性逐漸顯現(xiàn)，業(yè)內(nèi)人士發(fā)出警訊；最后，它表現(xiàn)為造成巨大損失的“非典”，震驚了全國與世界。

這次危機(jī)產(chǎn)生的根本原因是，在推動(dòng)經(jīng)濟(jì)改革與發(fā)展的過程中，政府忽略了衛(wèi)生事業(yè)。其最初的苗頭是，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重急劇、大幅下滑，到2000年跌至新中國歷史上的最低位。政府衛(wèi)生支出份額縮減對(duì)公共衛(wèi)生部門（包括衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)）沖擊最大。

20世紀(jì)80年代中期以前，各級(jí)衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)屬于全額財(cái)政撥款的事業(yè)單位；反過來，這些機(jī)構(gòu)免費(fèi)為社會(huì)提供防疫服務(wù)。1985年起，政府啟動(dòng)了一場“只給政策不給錢”的醫(yī)療改革。“不給錢”是指，會(huì)削減衛(wèi)生系統(tǒng)的財(cái)政撥款份額；“給政策”是指，為彌補(bǔ)財(cái)政撥款的缺口，允許、鼓勵(lì)、要求所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“多方集資”。這就為衛(wèi)生防疫部門收取公共衛(wèi)生服務(wù)的勞務(wù)費(fèi)與成本費(fèi)開了綠燈。

此后，“保償服務(wù)”擴(kuò)展至“有償服務(wù)”。為了生存，許多衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)不得不各顯神通，想方設(shè)法擴(kuò)大服務(wù)范圍，將有償服務(wù)從防疫擴(kuò)展到更容易賺錢的診療，把主要精力移向開展門診、住院等有償服務(wù)，或以“衛(wèi)生監(jiān)督”的名義靠罰款收入度日。

在四級(jí)國家衛(wèi)生防疫體制出現(xiàn)巨大裂縫的同時(shí)，“三級(jí)基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)”面臨更嚴(yán)峻的局面。到2000年前后，三級(jí)網(wǎng)已基本瓦解。

當(dāng)四級(jí)國家網(wǎng)與三級(jí)基層網(wǎng)都千瘡百孔時(shí)，中國的衛(wèi)生防疫體系變得不堪一擊，其脆弱性在“非典”危機(jī)之前已顯露無疑。最終，在2002年冬、2003年春暴發(fā)了“非典”危機(jī)。

痛定思痛，損失慘重的“非典”一役在全國上下引起了深刻反思和檢討，其中作為公共衛(wèi)生關(guān)鍵環(huán)節(jié)的疾病預(yù)防控制體系是一個(gè)重點(diǎn)。第三次危機(jī)結(jié)束以后，中國最高領(lǐng)導(dǎo)人將注意力轉(zhuǎn)到了公共衛(wèi)生上；黨中央、國務(wù)院提出了3年內(nèi)建立健全疾病預(yù)防控制體系的要求。在中央財(cái)政的引導(dǎo)下，全國各級(jí)投入上百個(gè)億，完成了所有縣級(jí)及以上疾控機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)與儀器設(shè)備的更新，并耗費(fèi)巨資建起了全球最大、縱向到底、橫向到邊的“全國傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息系統(tǒng)”。

在對(duì)疾控機(jī)構(gòu)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障方面，進(jìn)展同樣巨大。到2018年，對(duì)全國各級(jí)疾控中心的財(cái)政性投入已是2002年水平的10倍。該年，各級(jí)疾控中心只有大約兩成收入來自有償服務(wù)，與“非典”之前比，情況大為改善。

各級(jí)疾控中心的硬件改善了，經(jīng)費(fèi)充裕了，這是否意味著中國的疾控體系就萬事大吉了呢？

▍第四次危機(jī)

 

與第三次危機(jī)一樣，這次危機(jī)的潛伏期相當(dāng)長。近些年，業(yè)內(nèi)人士開始對(duì)所面臨的嚴(yán)重問題議論紛紛，但絕大多數(shù)人對(duì)此還毫無察覺，直到出現(xiàn)新冠肺炎危機(jī)。

回想起來，“非典”以后，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)歷了17年的大發(fā)展。衛(wèi)生總費(fèi)用在2002~2018年間足足增加了10倍；在整個(gè)衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府衛(wèi)生支出所占的比重也快速攀升。資金大量流入促使醫(yī)院的數(shù)量幾乎翻了一番，醫(yī)療衛(wèi)生工作者的數(shù)量也翻了將近一番；其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量翻了不止一番。

問題在于，蒸蒸日上的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是否落實(shí)了“預(yù)防為主”的方針？如果從這個(gè)角度檢視，隱憂就浮出水面了。

2007年，政府宣布，“全國疾病預(yù)防控制體系建設(shè)已取得階段性進(jìn)展”。恰恰就是這一年，成為疾控體系在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里地位相對(duì)下降的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。此后，疾控支出占政府衛(wèi)生支出的比重一路下滑，近三年跌到歷史低點(diǎn)。政府對(duì)疾控事業(yè)的忽略，必然產(chǎn)生削弱疾控機(jī)構(gòu)的后果。近10余年，中國的疾控人員不但沒有增加，反倒減少了一成，到2018年只剩下18.8萬人。更嚴(yán)重的是，外流的主要不是普通工作人員，而是衛(wèi)生技術(shù)人才，尤其是高端的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與助理醫(yī)師。即便不計(jì)質(zhì)量，僅就人員數(shù)量而言，中國的疾控機(jī)構(gòu)就嚴(yán)重短缺。中國人口是美國的4倍多，俄羅斯的近10倍，但美、俄的疾控人員都比我們的多。

中國疾控機(jī)構(gòu)不僅人數(shù)少，而且地位低。首先，法律地位低。原本有一個(gè)被業(yè)內(nèi)人士稱之為“我國疾控體系建設(shè)與管理的‘綱領(lǐng)性’文件”的《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》，但現(xiàn)已失效。其次，權(quán)責(zé)地位低。現(xiàn)在疾控系統(tǒng)定位為“從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性事業(yè)單位”，不是政府部門，不具備行政權(quán)與執(zhí)法權(quán)。第三，薪酬待遇低。疾控機(jī)構(gòu)的薪酬待遇只是同級(jí)醫(yī)院同職稱人員的三分之一左右。第四，職業(yè)評(píng)價(jià)低。在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)里，與疾病預(yù)防控制相關(guān)的公共衛(wèi)生學(xué)科不被人重視，且評(píng)價(jià)機(jī)制不健全、職業(yè)發(fā)展空間狹窄。

早在2015年前后，業(yè)內(nèi)人士已用大量調(diào)研數(shù)據(jù)呼吁政府與社會(huì)關(guān)注險(xiǎn)象環(huán)生的疾控體系。2018年，有來自疾控系統(tǒng)的全國人大代表向兩會(huì)提交了《關(guān)于穩(wěn)定疾控人才隊(duì)伍的建議》，卻沒有得到滿意的答復(fù)。不得已，這位代表在2019年的兩會(huì)上再交提案，并發(fā)出警告：如果再不重視疾控隊(duì)伍建設(shè)，當(dāng)“非典”再來的時(shí)候，對(duì)國家經(jīng)濟(jì)的沖擊，對(duì)百姓健康的沖擊，其損失都不是金錢能衡量的。

除了現(xiàn)有四級(jí)國家疾控體系存在的種種問題外，更大的缺口在基層。20世紀(jì)80年代中期前曾經(jīng)為中國的衛(wèi)生防疫事業(yè)做出巨大貢獻(xiàn)的“三級(jí)基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)”早已不復(fù)存在，取而代之的是“農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)”，“預(yù)防”二字不見了，疾病預(yù)防控制方面的職能往往被束之高閣。

在這樣的背景下，從2002年到2018年，我國甲、乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静〉陌l(fā)病率沒有下降，死亡率不降反升。也是在這樣的背景下，2020年春，新冠肺炎疫情暴發(fā)，成為新中國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

▍小結(jié)

 

新中國成立以來，預(yù)防為主一直是我國的衛(wèi)生方針，從未改變，但在過去70年，我國疾控體系還是發(fā)生了四次危機(jī)。這四次危機(jī)暴發(fā)的時(shí)代背景不同、具體原因不同、表現(xiàn)方式不同、嚴(yán)重程度不同、善后處置不同，但相同的都是未能貫徹“預(yù)防為主”方針導(dǎo)致的。

“重治輕防”似乎是根深蒂固的頑癥，每當(dāng)現(xiàn)實(shí)危機(jī)消退，它就會(huì)卷土重來。與“重治輕防”如影隨形的是“財(cái)神跟著瘟神走”：“瘟神”到了，“財(cái)神”就會(huì)跟來；“瘟神”一離開，“財(cái)神”就轉(zhuǎn)向別處了。

以上四次危機(jī)，總結(jié)起來只有一個(gè)教訓(xùn)：預(yù)防必須為主。“預(yù)防為主”雖是老生常談，卻是金科玉律：如果忽略群體，只對(duì)個(gè)體進(jìn)行干預(yù)，忽略預(yù)防，只注重臨床診療，終將付出沉重代價(jià)。“預(yù)防為主”不能停留在口號(hào)上，必須落實(shí)到具體的政策舉措中，落實(shí)到人員與資金的配置上。這樣的教訓(xùn)已經(jīng)有了四次，不可謂不深刻。

本文原載《文化縱橫》2020年第4期，原題為“預(yù)防必須為主——中國疾控體系的四次危機(jī)及其教訓(xùn)”。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，敬請(qǐng)聯(lián)系刪除。歡迎個(gè)人分享，媒體轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系本公眾號(hào)。