? 蕭易忻 | 華東理工大學(xué)社工系

【導(dǎo)讀】近日，繼山西某醫(yī)生舉報(bào)自己及所在醫(yī)院拿回扣之后，北京某知名醫(yī)院的醫(yī)生又揭露腫瘤治療黑幕，直指部分醫(yī)生肆意妄為傷害患者利益，是“看病難、看病貴”以及醫(yī)患糾紛增多的重要原因。人們不禁要問(wèn)，為何醫(yī)改十余年，仍不能阻止不良醫(yī)風(fēng)的盛行？

本文分析，數(shù)十年來(lái)，醫(yī)療走向市場(chǎng)化，導(dǎo)致其公益性逐漸讓位于營(yíng)利性。在公立醫(yī)院體制下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逐利手段曾一度盛行，市場(chǎng)化缺乏規(guī)范，助長(zhǎng)了利益鏈條、保護(hù)傘等不法現(xiàn)象。同時(shí)，公立醫(yī)院醫(yī)生收入偏低，與他們高投入、高技能、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度工作不成比例，以至于滋生出灰色收入空間。面對(duì)資本逐利，患者則自發(fā)形成了暴力式的自我保護(hù)——愈演愈烈的醫(yī)鬧威脅著醫(yī)生的人身安全和職業(yè)尊嚴(yán)，加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡性循環(huán)。

近年來(lái)，政府試圖通過(guò)完善城市醫(yī)保、推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”等舉措，降低醫(yī)療市場(chǎng)化的影響，但還無(wú)法從根本上解決醫(yī)患矛盾。作者指出，地方政府在處理醫(yī)患糾紛中的“穩(wěn)定壓倒一切”思維，可能導(dǎo)致適得其反的效果；而如何彌補(bǔ)醫(yī)療制度漏洞，有效監(jiān)管醫(yī)療亂象，仍是國(guó)家治理現(xiàn)代化的重要命題。

本文原載《文化縱橫》2016年第5期，僅代表作者觀點(diǎn)，供諸君思考。

中國(guó)醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型中的“雙向運(yùn)動(dòng)”

波蘭尼認(rèn)為19世紀(jì)以來(lái)在西歐出現(xiàn)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是人類史上的“大轉(zhuǎn)型”。此前，市場(chǎng)嵌入在社會(huì)之中，是社會(huì)有機(jī)組成的一部分，受到社會(huì)的控制。然而，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)卻是脫嵌性的經(jīng)濟(jì)體制。當(dāng)經(jīng)濟(jì)的逐利邏輯系統(tǒng)化的侵入生活的各層面，不僅使市場(chǎng)直接脫離于既有的社會(huì)制度及文化傳統(tǒng)的約束，而且使市場(chǎng)成為社會(huì)生活的主宰，因此將造成社會(huì)的災(zāi)難。由此，波蘭尼以辯證的原則展開他著名的“雙向運(yùn)動(dòng)”論述：當(dāng)市場(chǎng)化運(yùn)動(dòng)擴(kuò)展，它會(huì)破壞原有經(jīng)濟(jì)嵌入社會(huì)的狀態(tài)以及相對(duì)穩(wěn)定的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，形成社會(huì)不同群體的反撲，因而“反向運(yùn)動(dòng)”（或稱“社會(huì)的自我保護(hù)”）將隨之產(chǎn)生。市場(chǎng)越是發(fā)展,社會(huì)就越會(huì)試圖保護(hù)自己，且越發(fā)企圖將市場(chǎng)重置于社會(huì)掌控之下。然而，“反向運(yùn)動(dòng)”是自發(fā)的現(xiàn)象，具有極大的任意性和不確定性，它既有可能扭轉(zhuǎn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的惡果，但也可能造成意外的破壞。為此，政府必要時(shí)會(huì)選擇站在“反向運(yùn)動(dòng)”那方來(lái)干預(yù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，主要表現(xiàn)在提供社會(huì)保障、制定法規(guī)壓制破壞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不穩(wěn)定因素等，這么做無(wú)非是要維系“社會(huì)的自我保護(hù)”，將“脫嵌”的市場(chǎng)力量重新“嵌入”社會(huì)關(guān)系 。

1970年代末之后，全球經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)劇變。新自由主義在全球擴(kuò)展，適逢鄧小平在中國(guó)推行改革開放，波蘭尼意義上的“市場(chǎng)化運(yùn)動(dòng)”在全球積極擴(kuò)張。經(jīng)濟(jì)全球化的過(guò)程深刻地改變了人們的生存狀況，逐利原則愈來(lái)愈進(jìn)入到生活的各層面，因而“社會(huì)自我保護(hù)”的反撲也隨之發(fā)生，社會(huì)沖突愈發(fā)加劇。雖然波蘭尼的分析集中在資本主義國(guó)家，對(duì)中國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)逐漸轉(zhuǎn)型至市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的狀況未必完全適用。但“雙向運(yùn)動(dòng)”的分析框架點(diǎn)出了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的內(nèi)在矛盾，這也將有助于我們分析目前問(wèn)題頻發(fā)的中國(guó)醫(yī)療問(wèn)題。這種醫(yī)療市場(chǎng)化及社會(huì)自我保護(hù)的“雙向運(yùn)動(dòng)”，呈現(xiàn)出一幅全球化交織著中國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程的多元復(fù)雜圖像。

▍醫(yī)療市場(chǎng)化下的問(wèn)題

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（一）分稅制下醫(yī)療的營(yíng)利性

改革開放前，在衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府預(yù)算支出和社會(huì)支出（公費(fèi)醫(yī)療加勞動(dòng)保險(xiǎn)）占80%以上，患者自付部分低于20%，不存在“看病貴”的問(wèn)題。1978年改革開放后，中國(guó)恰好遭遇西方新自由主義向全球范圍擴(kuò)散的階段，“政府介入愈少愈好”、“自己必須為自己負(fù)責(zé)”的新自由主義思維也被應(yīng)用于中國(guó)醫(yī)療改革領(lǐng)域。1985年，中國(guó)啟動(dòng)改革開放后第一次醫(yī)改，核心思想是“放權(quán)讓利”與“擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)”，“只給政策不給錢”，“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”。在此狀況下，地方財(cái)政對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼下降，而公立醫(yī)院的診療收費(fèi)卻多年未能提高，所以醫(yī)院必須想辦法圖利才能維系生存。在改革開放初期，居民衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重約為23%，到2000?2002年間，此比重高達(dá)60%。換言之，中國(guó)的衛(wèi)生體系已變成以私人籌資為主，公共支出只用于填補(bǔ)空缺。這個(gè)轉(zhuǎn)變將治病的責(zé)任由過(guò)去的政府或社會(huì)保險(xiǎn)承擔(dān)轉(zhuǎn)向病人自身。而造成此關(guān)鍵變化的主因在于1994年中央政府在財(cái)政上實(shí)行的分稅制，此后市場(chǎng)原則大規(guī)模地進(jìn)入各類非經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，醫(yī)院需要想辦法圖利的狀況更加變本加厲。用波蘭尼的話說(shuō)，中國(guó)愈來(lái)愈像“市場(chǎng)社會(huì)”，經(jīng)濟(jì)試圖“脫嵌”于社會(huì)，進(jìn)而支配社會(huì)。

在1994年之前，國(guó)家財(cái)政體系的運(yùn)作，先是中央政府跟地方政府談判，商定一個(gè)上交中央財(cái)政的金額，超過(guò)這個(gè)金額的部分歸地方財(cái)政。這種操作方式在90年代初一度造成嚴(yán)重的中央財(cái)政危機(jī)，不僅一些全國(guó)性的項(xiàng)目中央財(cái)政無(wú)錢支付，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)還形成了一股諸侯勢(shì)力。分稅制改革之后，中央政府占全國(guó)稅收收入的70%，而地方政府財(cái)力大減。不僅如此，為了完成中央下達(dá)的任務(wù)，地方只能不斷“想辦法”籌錢，如炒作房地產(chǎn)來(lái)增加地方財(cái)政。在這種狀況下，地方政府也開始在醫(yī)療領(lǐng)域想“辦法”增加收入 。

醫(yī)療行業(yè)的特殊性在于它具有無(wú)可避免的公益性，但在上述所說(shuō)的情況下，中國(guó)醫(yī)療又不得不營(yíng)利。公益需要財(cái)政投入來(lái)支持，甚至造成地方財(cái)政的包袱，地方醫(yī)療系統(tǒng)不得不做如防疫、基層衛(wèi)生保健等“基本醫(yī)療服務(wù)”。但最能夠賺錢的是“非基本醫(yī)療服務(wù)”市場(chǎng)，如癌癥、外傷診療等。因而地方政府為了讓包袱最小化，創(chuàng)收最大化，常采取的措施是：一方面對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)虛應(yīng)故事，另一方面壟斷非基本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。結(jié)果造成分級(jí)醫(yī)療質(zhì)量差異懸殊。財(cái)政只有一小部分撥給基層醫(yī)療的基本醫(yī)療服務(wù)支出 。

由于資源分配不均，若無(wú)政策鼓勵(lì)或政府財(cái)政挹注，基層醫(yī)護(hù)的薪酬不可避免地長(zhǎng)期走低，無(wú)法留住出色的從業(yè)者。因而目前基層醫(yī)護(hù)一般只是醫(yī)療?？飘厴I(yè)生，或只受過(guò)基礎(chǔ)醫(yī)療訓(xùn)練；由于診斷能力不足，民眾自然對(duì)基層醫(yī)療沒(méi)有信心。因此，患者即便生個(gè)小病，就非得跑大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務(wù)人員過(guò)勞，“看病難”也自然出現(xiàn) 。

由于來(lái)診量不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只能加大“以藥養(yǎng)醫(yī)”獲取營(yíng)運(yùn)所需資源，常出現(xiàn)收費(fèi)不規(guī)范的情況，這更進(jìn)一步瓦解了民眾對(duì)基層醫(yī)療的信心。即便許多專家想透過(guò)充實(shí)基層醫(yī)療與分級(jí)診療制度，來(lái)減緩大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象，但問(wèn)題關(guān)鍵仍在于基層醫(yī)療人才與資源匱乏的惡性循環(huán)。雖然近年基層社區(qū)醫(yī)院應(yīng)診能力已有所加強(qiáng)，診療量在上升，但大醫(yī)院上升得更快。

（二）公立醫(yī)院體制

除了基層醫(yī)院，民營(yíng)私立醫(yī)院也無(wú)法分?jǐn)偞筢t(yī)院的病人。私立醫(yī)院在改革開放后雖穩(wěn)定增長(zhǎng)，但在中國(guó)仍非主流，民眾依然對(duì)私立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格存在疑慮。

私立醫(yī)院在技術(shù)、人才、公眾接受度等方面都不如公立大醫(yī)院。大多數(shù)只能采取與公立醫(yī)院“差異化”競(jìng)爭(zhēng)的策略，選擇技術(shù)人才要求相對(duì)較低、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較小、資金回報(bào)速度較快，且公立醫(yī)院無(wú)法全部滿足需求的專科領(lǐng)域——如美容整形、口腔科、骨科及眼科等。這與政府對(duì)私立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)設(shè)下許多門坎有關(guān)。例如，公私醫(yī)院的稅收存在不平等；民營(yíng)醫(yī)院要繳納營(yíng)業(yè)稅，公立醫(yī)院則免。還有準(zhǔn)入的不平等，也就是針對(duì)民間資本設(shè)立醫(yī)院，設(shè)置各種苛刻條件，或限定民營(yíng)醫(yī)院的營(yíng)業(yè)范圍。所以我們可看到各地有很多私立專科醫(yī)院，但卻很少有私立的綜合醫(yī)院。不僅如此，公立醫(yī)院還存在限制醫(yī)療人才流動(dòng)的規(guī)定，大部分地區(qū)的公立醫(yī)院醫(yī)生若想同時(shí)在私立醫(yī)院工作，需要獲得所在公立醫(yī)院的批準(zhǔn)，因此自然限制了私立醫(yī)院的發(fā)展。公立醫(yī)院的大規(guī)模擴(kuò)張，也造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，進(jìn)一步擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與私立醫(yī)院的發(fā)展空間。民眾扎堆公立醫(yī)院就診，“看病難”的問(wèn)題就無(wú)可避免。

在新自由主義全球化與分稅制的影響下，地方政府對(duì)公立醫(yī)院的撥款逐年減少，無(wú)異是剝奪醫(yī)院的公益性，逼其朝營(yíng)利發(fā)展，這儼然成為新自由主義在中國(guó)醫(yī)療場(chǎng)域的實(shí)踐。在這種狀況下，公立醫(yī)院曾經(jīng)一度只能依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策來(lái)維持生存。2015年羅蘭貝格（Roland Berger）管理咨詢公司的調(diào)查顯示，當(dāng)時(shí)處方藥在中國(guó)藥品銷售市場(chǎng)占主導(dǎo)地位，占整體醫(yī)藥市場(chǎng)銷售額約85%。銷售渠道上，醫(yī)院占處方藥銷售約92%，城市等級(jí)醫(yī)院的處方藥銷售額又占其中三分之二。對(duì)公立醫(yī)院而言，其營(yíng)收和結(jié)余中，藥品收入占40%，而其中主要的構(gòu)成部分是15%的“藥品加價(jià)”。來(lái)自診療的收入占比，和藥品收入基本相當(dāng)。歷年藥品收支結(jié)余，始終大于收支總結(jié)余，這說(shuō)明公立醫(yī)院往往需要通過(guò)來(lái)自藥品的收益，彌補(bǔ)其他服務(wù)成本，此反映了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的事實(shí)。調(diào)查還顯示，由于醫(yī)院營(yíng)收高度倚賴15%的藥品加價(jià)，因而更傾向于采購(gòu)并使用高價(jià)藥物，導(dǎo)致藥商在定價(jià)上也采用高價(jià)策略，使藥品價(jià)格虛高。在診療過(guò)程中，醫(yī)生也更傾向開不能報(bào)銷的藥物，并常要求病人做更多的檢查，這使患者認(rèn)為醫(yī)生受利益驅(qū)動(dòng)，存在“過(guò)度治療”行為。醫(yī)院的逐利性加劇了醫(yī)患之間的矛盾。此外，醫(yī)院的藥品選擇權(quán)極大且不受監(jiān)督，滋生了回扣存在的可能。

造成當(dāng)時(shí)“以藥養(yǎng)醫(yī)”風(fēng)氣盛行的另一個(gè)關(guān)鍵，在于公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員收入偏低，與他們的高投入、高技能、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度工作不成比例。醫(yī)生無(wú)法從技術(shù)收入中得到補(bǔ)償，只能從藥品和耗材中獲得。由于醫(yī)療體系不合理，醫(yī)生為了改善收入必須仰賴規(guī)范外的灰色方式。

（三）非規(guī)范市場(chǎng)化下的黑幕

近來(lái)公眾對(duì)莆田系帶來(lái)的醫(yī)療問(wèn)題議論頗多。莆田系從電線桿上張貼的小廣告擴(kuò)張到全國(guó)絕非偶然，這是不規(guī)范的制度與不法行為共謀的結(jié)果。具體而言，分稅制與放權(quán)讓利下的醫(yī)改，使國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的投入逐年減少，莆田系趁著某些公立醫(yī)院處于入不敷出的狀態(tài)，通過(guò)向部分公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)送禮爭(zhēng)取合作，使其將不賺錢的科室外包，借公立醫(yī)院的“外皮”牟取暴利。此外，莆田系游醫(yī)能輕松從當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門買來(lái)行醫(yī)執(zhí)照，而至今還掌握著中國(guó)80%的民營(yíng)醫(yī)療市場(chǎng)，這證實(shí)私人醫(yī)療發(fā)展過(guò)程并不受規(guī)范。也造成了民眾對(duì)私立醫(yī)療的不信任感，醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)不但未能保障醫(yī)療質(zhì)量，還使患者成了受害方。

此外，黑心疫苗的曝光也讓民眾惶惶不安。一些疫苗接種機(jī)構(gòu)與疫苗販子和經(jīng)營(yíng)企業(yè)長(zhǎng)期勾結(jié)，將庫(kù)存積壓甚至過(guò)期的二類疫苗低價(jià)甩賣給違法分子，再由違法分子通過(guò)借用經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)、虛構(gòu)購(gòu)銷流向的方式銷售到有需求的地區(qū)和單位，特別是管理薄弱的農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)診所或接種點(diǎn)。不僅導(dǎo)致免疫無(wú)效，甚至可能致死。這背后的利益鏈條與保護(hù)傘問(wèn)題嚴(yán)重，也凸顯出市場(chǎng)化不規(guī)范的弊病。

▍醫(yī)療問(wèn)題中的“反向運(yùn)動(dòng)”：社會(huì)保障的再嵌入與“醫(yī)鬧”的反撲

新自由主義式的全球化與分稅制帶來(lái)市場(chǎng)化運(yùn)動(dòng)弊病后，醫(yī)療場(chǎng)域中呈現(xiàn)出對(duì)社會(huì)的自我保護(hù)。如民間的慈善力量和政府制度化的社會(huì)保障，民間公益組織推動(dòng)大病醫(yī)保，政府逐步完善城市醫(yī)保、推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療等舉措都是嘗試將“脫嵌”的市場(chǎng)力量重新“嵌入”社會(huì)關(guān)系，在一定程度上減低市場(chǎng)化的惡果。

然而出乎意料的是，這些作為不但沒(méi)有遏止醫(yī)患糾紛，反而使醫(yī)患關(guān)系更加惡化。通過(guò)檢索我們發(fā)現(xiàn)，2005年開始出現(xiàn)“醫(yī)患糾紛”“醫(yī)患沖突”等詞語(yǔ)的文章。2006年后，“醫(yī)鬧”這個(gè)詞匯開始被愈來(lái)愈廣泛地使用。據(jù)統(tǒng)計(jì)（見下圖），2009年至今，傷醫(yī)事件每年不斷增長(zhǎng)。不僅如此，我們還關(guān)注到，醫(yī)療糾紛的增多并不僅是“中國(guó)特色”，而是世界趨勢(shì)，但醫(yī)患糾紛高發(fā)的其他國(guó)家，卻很少出現(xiàn)“醫(yī)鬧”現(xiàn)象。因此，“醫(yī)鬧”或“暴力傷醫(yī)”呈現(xiàn)為一種具有中國(guó)特色的“患方自我保護(hù)”，但這種自我保護(hù)并非將“脫嵌”的市場(chǎng)力量重新“嵌入”正常的社會(huì)關(guān)系，而是造成了社會(huì)不穩(wěn)定。事實(shí)上這也可以理解為患方隱忍多時(shí)，對(duì)1994年實(shí)施分稅制后資本與醫(yī)院粗暴合流的自發(fā)性反撲。這股抵御資本侵害醫(yī)療人權(quán)的患方保護(hù)行動(dòng)，不同于民間與政府所建構(gòu)的醫(yī)療保障，卻以暴力的形式呈現(xiàn)。

在中國(guó)，醫(yī)鬧甚至“職業(yè)化”，形成一個(gè)有規(guī)模、分工明確、行動(dòng)迅速的組織。其內(nèi)部有著“動(dòng)員、策劃、分工、行動(dòng)”的完整工作程序。他們當(dāng)中有無(wú)業(yè)游民、黑道成員、甚至還有對(duì)醫(yī)療事務(wù)專精者（如醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)者）。他們了解醫(yī)院運(yùn)作規(guī)則與法律，“職業(yè)醫(yī)鬧”會(huì)根據(jù)成員付出的程度不同而給予相應(yīng)“工資”，來(lái)源就是幫患方拿到醫(yī)院賠償后的分成。

醫(yī)鬧組織的手法也很多元。有些醫(yī)鬧組織（通常是大城市“職業(yè)醫(yī)鬧”）會(huì)先用“禮貌”的方式“維權(quán)”，即依據(jù)患者持有的醫(yī)生診斷證明、病歷本及治療費(fèi)等相關(guān)收據(jù)，幫當(dāng)事人“討回公道”。甚至與院方醫(yī)務(wù)人員里應(yīng)外合，得到一些本不公開的病史記錄，有醫(yī)藥背景的專業(yè)人員則負(fù)責(zé)評(píng)估“生意”的可操作性。如果證據(jù)不足，這類組織還做假以獲得足夠“證據(jù)”與醫(yī)院交涉。他們一般按醫(yī)院各部門的流程來(lái)逐步索賠，從醫(yī)院總值班室到院長(zhǎng)，層層討價(jià)還價(jià)。若索賠阻力過(guò)大，就開始使用暴力。“鬧”不僅發(fā)生在醫(yī)院，為達(dá)目的，這類組織有時(shí)甚至在大街上對(duì)過(guò)路民眾散發(fā)詆毀醫(yī)院的傳單，或抬著棺材、花圈、舉著標(biāo)語(yǔ)牌在政府大樓的門口哭鬧，逼迫政府對(duì)事件做出反應(yīng)。

對(duì)醫(yī)院管理層而言，糾紛處理的好壞，關(guān)系著他們?cè)诘胤秸u(píng)級(jí)體系中的成績(jī)。面對(duì)種種壓力，很多醫(yī)院往往會(huì)做出妥協(xié)，賠錢了事。地方政府由于面臨維持穩(wěn)定的壓力，也常會(huì)向醫(yī)院施壓，希望盡快解決糾紛，以免事態(tài)擴(kuò)大。警察在判斷醫(yī)患雙方責(zé)任時(shí)通常會(huì)偏向壓制醫(yī)院、醫(yī)生，因?yàn)槌杀靖?。這說(shuō)明在底層執(zhí)法過(guò)程中，穩(wěn)定比正義更重要。據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2007年一項(xiàng)研究，醫(yī)鬧事件中，公安常表現(xiàn)出不作為和消極作為的情況，公安能積極協(xié)調(diào)解決糾紛的僅占28.49%，不愿介入的占30.65%，不知道如何處理的占18.81%，現(xiàn)場(chǎng)旁觀的占10%，不出警的占1.08%，難以對(duì)醫(yī)鬧者形成有效制裁。而這個(gè)弱點(diǎn)，無(wú)可避免地助長(zhǎng)了“醫(yī)鬧”氣焰，致使“醫(yī)鬧”不斷滋生蔓延。

▍醫(yī)療中的“維護(hù)穩(wěn)定”機(jī)制

為解決醫(yī)療糾紛問(wèn)題，政府也做了一些努力。如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》安排了處理醫(yī)療糾紛的三種途徑（醫(yī)患和解、行政調(diào)解和訴訟），然而這些機(jī)制給患方帶來(lái)的成本過(guò)大，因而他們寧愿選擇“醫(yī)鬧”來(lái)“維權(quán)”。

以醫(yī)患和解為例，大多數(shù)患方缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足，雙方信息高度不對(duì)稱，公平性難以把握?，F(xiàn)實(shí)中的自行協(xié)商，醫(yī)院常避重就輕。即便最終達(dá)成和解協(xié)議，患方也懷疑自己是在事實(shí)不清、責(zé)任不明的情況下，接受了不平等的和解協(xié)議。而且，和解協(xié)議本身不具有強(qiáng)制力，事后容易反悔，拿著協(xié)議書告狀的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生。

至于行政調(diào)解，則是由衛(wèi)生部門主持，而衛(wèi)生部門又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，兩者不論是在職責(zé)、業(yè)務(wù)，還是人員上都存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，致使患方不信任行政機(jī)構(gòu)的公正性而拒絕調(diào)解，或不信任調(diào)解結(jié)果。對(duì)醫(yī)方而言，若行政調(diào)解認(rèn)定為醫(yī)療事故，衛(wèi)生部門會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員究責(zé)，給予行政處罰，這會(huì)影響到醫(yī)生將來(lái)的職業(yè)發(fā)展。因此，醫(yī)方通常不會(huì)主動(dòng)要求行政調(diào)解，寧可采取協(xié)商或訴訟的途徑。最后，調(diào)解協(xié)議同樣法律效力不高，不具有強(qiáng)制執(zhí)行力。

最后，以訴訟解決最能體現(xiàn)公平正義，但訴訟程序復(fù)雜，細(xì)節(jié)繁多且成本高昂，對(duì)已經(jīng)花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用的患方，無(wú)疑是沉重的負(fù)擔(dān)，且訴訟期長(zhǎng)達(dá)兩年多，患方的維權(quán)之路常充滿心酸。而就司法實(shí)務(wù)而言，除了北京、上海和廣東等地的某些法院，有長(zhǎng)期審理醫(yī)療糾紛的法官，多數(shù)地方審判人員欠缺醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，難以審查醫(yī)方提供的病歷等證據(jù)材料的真實(shí)性。受理案件后，只能直接委托費(fèi)時(shí)費(fèi)錢的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，訴訟效率低下。此舉更常被詬病為“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”，難以保障患方的合法權(quán)利。因而，“醫(yī)鬧”相較于制度化的途徑更加簡(jiǎn)單直接且花費(fèi)低廉，于是“醫(yī)鬧”大行其道，這也更加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

為此，政府只能以更為嚴(yán)厲的手段來(lái)打擊“醫(yī)鬧”。自2012年開始，中央和各地方政府部門相應(yīng)公布了一系列政策法規(guī)治理醫(yī)療暴力。2012年，衛(wèi)生部和公安部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》。2013年底，11個(gè)部門成立了為期一年的“聯(lián)合打擊涉醫(yī)違法犯罪”專項(xiàng)行動(dòng)。2014年開始有殺害醫(yī)生的人被執(zhí)行死刑，2015年，“醫(yī)鬧”正式入刑。

雖然有法可依，但在實(shí)務(wù)的操作上，政府處理醫(yī)患關(guān)系的考慮仍是“穩(wěn)定壓倒一切”的思維，因而難以應(yīng)對(duì)全球化下信息快速流動(dòng)，人民維權(quán)意識(shí)逐漸高漲的現(xiàn)實(shí)情況。地方政府慣常以政治力介入沖突，息事寧人的慣性充斥在醫(yī)院與政府組織中——只要不把事情鬧大，能壓即壓、能賠即賠。這種維護(hù)穩(wěn)定機(jī)制慣用強(qiáng)制性和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手法，但法律層面的建構(gòu)卻仍有許多努力空間，如許多國(guó)家普遍實(shí)行“強(qiáng)制”醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度來(lái)讓保險(xiǎn)公司負(fù)起賠償責(zé)任，但在中國(guó)卻是“自愿”保險(xiǎn)制度。這造成中國(guó)大型醫(yī)院不愿投保，而小醫(yī)院則因風(fēng)險(xiǎn)高，保險(xiǎn)公司不歡迎投保的困局。而且這也易導(dǎo)致一旦醫(yī)方診療過(guò)失導(dǎo)致患者殘疾或死亡，患方不能消化損失，進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系的結(jié)果。當(dāng)制度無(wú)法給民眾提供保障，民眾就只能不斷尋找制度漏洞來(lái)保護(hù)自己。

▍結(jié)論：中國(guó)醫(yī)療問(wèn)題中的“雙向運(yùn)動(dòng)”

綜上所述，在中國(guó)“看病難”“看病貴”“醫(yī)患關(guān)系惡劣”與“醫(yī)鬧”等醫(yī)療問(wèn)題，其實(shí)離不開醫(yī)療市場(chǎng)化后的結(jié)構(gòu)性因素。而結(jié)構(gòu)的根源是由新自由主義全球化的國(guó)際宏觀因素，加上中國(guó)改革開放后的特殊脈絡(luò)共同交織而成的。

在全球?qū)哟紊?，中?guó)改革開放后接合新自由主義全球化，早在1985年第一次醫(yī)改中就體現(xiàn)出來(lái)，這正好切中政府想甩掉醫(yī)療包袱的治理心態(tài)，此后，醫(yī)療體系便不斷市場(chǎng)化。然而，中國(guó)與新自由主義全球化的浪潮對(duì)接，并非對(duì)西方市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)照單全收，而是有自身獨(dú)特的模式，也形成了特殊的“雙向運(yùn)動(dòng)”。

中國(guó)醫(yī)療場(chǎng)域的新自由主義變種，在1994年實(shí)行分稅制后起了關(guān)鍵作用。當(dāng)?shù)胤娇芍涞呢?cái)源有限，促使地方政府用各種辦法使資本最大化（重視非基本醫(yī)療服務(wù)）、包袱最小化（輕忽基層醫(yī)療服務(wù)）。不僅如此，中國(guó)式的新自由主義，不僅沒(méi)能造成醫(yī)療市場(chǎng)的多元競(jìng)爭(zhēng)，反而形成扭曲的公立醫(yī)院壟斷體制，造成公立醫(yī)院“看病難”問(wèn)題。此外，僵化的行政體制下，醫(yī)生的人事薪酬制度，跟新自由主義的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)并不匹配。醫(yī)生無(wú)法改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)遺留的低薪結(jié)構(gòu)，只能倚賴紅包回扣等灰色收益。民眾也無(wú)力改變現(xiàn)有結(jié)構(gòu)，對(duì)藥商與醫(yī)院的共謀束手無(wú)策，最終使層層成本轉(zhuǎn)嫁至民眾，就造成“看病貴”的結(jié)果。

雖然分稅制在一定程度上增強(qiáng)了中央政府的財(cái)政汲取能力，加大了對(duì)各省財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的制度基礎(chǔ)，在有些層面縮小了不平等；而且政府事實(shí)上也逐步強(qiáng)化醫(yī)療保障來(lái)防止資本暴力的弊病，以維系社會(huì)的自我保護(hù)，但醫(yī)患矛盾卻愈發(fā)惡化，且醫(yī)鬧事件層出不窮。由此可見，中國(guó)醫(yī)療問(wèn)題中的“反向運(yùn)動(dòng)”有兩股勢(shì)力分別運(yùn)作，一是政府及慈善團(tuán)體依社會(huì)自我保護(hù)的需求所發(fā)展的社會(huì)保障，將“脫嵌”的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)重新嵌入正常的社會(huì)關(guān)系，以試圖扭轉(zhuǎn)醫(yī)療市場(chǎng)化的惡果。另一股則是患方對(duì)資本暴力自發(fā)形成的暴力式自我保護(hù)，這股力量危及了醫(yī)療市場(chǎng)的穩(wěn)定性，非但沒(méi)能將“脫嵌”的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)拉回正常的社會(huì)關(guān)系，還造成更大的破壞。這說(shuō)明“反向運(yùn)動(dòng)”具有任意性和不確定性。患方選擇屢屢以暴力反撲，不愿以理性來(lái)解決糾紛，主要凸顯出中國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中三個(gè)層面的問(wèn)題。

第一，地方政府與資本合流缺乏制衡，患方轉(zhuǎn)向非正規(guī)管道尋求自我保護(hù)。一方面，地方政府首要考慮經(jīng)濟(jì)稅收，如何滾動(dòng)資本才是硬道理；對(duì)于提高醫(yī)護(hù)人員待遇，改善醫(yī)療質(zhì)量顯得十分吝嗇。雖然政府也透過(guò)管控藥價(jià)或掛號(hào)費(fèi)，來(lái)普惠民眾就醫(yī)，但在這種思維下，非商品化醫(yī)療權(quán)利的擴(kuò)展，長(zhǎng)期不被重視。另一方面，患方可在正規(guī)渠道中發(fā)揮制衡的力量過(guò)于薄弱，無(wú)力挑戰(zhàn)醫(yī)院與藥商的共謀，因而其自我保護(hù)轉(zhuǎn)向以非正規(guī)的方式對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)化運(yùn)動(dòng)展開反擊。“醫(yī)鬧”自2006年后如雨后春筍般萌生，正是體現(xiàn)之一。這股抵御資本侵害醫(yī)療人權(quán)的自我保護(hù)，以暴力形式呈現(xiàn)，彰顯出中國(guó)式新自由主義變種的更大壓迫性。為此，醫(yī)患雙方都成了社會(huì)劇烈轉(zhuǎn)型過(guò)程中的受害者。

第二，民眾消費(fèi)維權(quán)意識(shí)高漲，但醫(yī)生勞動(dòng)尊嚴(yán)惡化。就患方而言，當(dāng)市場(chǎng)化如火如荼地展開，民眾消費(fèi)者心態(tài)逐漸被模塑，消費(fèi)維權(quán)的意識(shí)逐漸高漲，造成了患方愈來(lái)愈挑剔，也愈來(lái)愈認(rèn)為花錢看病就當(dāng)獲得該有的醫(yī)療服務(wù)，而事實(shí)是醫(yī)方常無(wú)法滿足其需求。另外，過(guò)去沒(méi)有看病貴的問(wèn)題，如今卻是花大錢看病又不見好，這也增加了怨恨心態(tài)。但就醫(yī)方而言，許多醫(yī)生也受盡委屈，如醫(yī)生工會(huì)空有其名，卻無(wú)實(shí)質(zhì)議薪功能，醫(yī)生身為勞動(dòng)者的條件惡化，而且還成為患方反撲“資本暴力”的泄憤對(duì)象。加上醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)常在處理“醫(yī)鬧”時(shí)基于維護(hù)穩(wěn)定的壓力息事寧人，犧牲了基層醫(yī)師的尊嚴(yán)，大大打擊了醫(yī)生服務(wù)的熱誠(chéng)，使得醫(yī)患間的矛盾劇增。

第三，患方在不安全感下回歸以傳統(tǒng)情感及道義解決問(wèn)題。當(dāng)社會(huì)安全網(wǎng)建構(gòu)未臻完善，醫(yī)療制度的配套不足，處理醫(yī)療糾紛的代價(jià)大，又鮮少有方式能滿足患方的需求時(shí)，患方便只能退回傳統(tǒng)道義，拉幫結(jié)派來(lái)謀求自我保護(hù)。道義為主的庶民思維在中國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，仍發(fā)揮相當(dāng)作用，這也說(shuō)明中國(guó)希望建構(gòu)與全球經(jīng)濟(jì)體系接軌的法治社會(huì)仍有巨大落差。一方面，人們從穩(wěn)定的單位制與鄉(xiāng)土社會(huì)轉(zhuǎn)至原子化的陌生人社會(huì)，不安感涌現(xiàn)；另一方面，中國(guó)式的個(gè)人主義不像西方是在制度保障下的個(gè)人主義，民眾維權(quán)意識(shí)雖然日益高漲，但在關(guān)系盛行、制度缺失的環(huán)境下卻孑然無(wú)依。群眾習(xí)慣以“鬧”來(lái)維權(quán)，“鬧”與強(qiáng)烈的情感和道義密切相關(guān)?；挤较胍篮秃侠淼馁r償，在日益不平等的社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)中，其相對(duì)剝奪感和不公正感進(jìn)一步激化了“鬧”的運(yùn)作。這也凸顯出民眾對(duì)法治尚未形成慣性。

以上這些問(wèn)題的發(fā)生，凸顯了醫(yī)療市場(chǎng)化后的脫序現(xiàn)象。改革開放后醫(yī)患之間的權(quán)力博弈，大體呈現(xiàn)“地方政府——醫(yī)院——資本合流”（資本暴力，包含經(jīng)濟(jì)政策發(fā)展優(yōu)先，忽略社會(huì)政策；醫(yī)院以創(chuàng)收為導(dǎo)向忽略公益；及權(quán)錢勾結(jié)下造成私人資本壯大）與“患方以醫(yī)鬧反撲醫(yī)方”（暴力保護(hù)運(yùn)動(dòng)）的鐘擺式擺蕩。雙方的權(quán)力博弈陷入了暴力怪圈，人人都是受害者，得不償失。最終，地方政府基于維穩(wěn)安撫或以規(guī)范約束暴力者，以便讓醫(yī)療市場(chǎng)能順?biāo)爝\(yùn)作。如此，“資本暴力”“暴力維權(quán)”“維護(hù)穩(wěn)定體制”便形成中國(guó)醫(yī)療問(wèn)題的動(dòng)態(tài)三部曲。

事實(shí)上，發(fā)達(dá)國(guó)家的市場(chǎng)規(guī)制改革，主要特征不是解除規(guī)制（deregulation），而是重新規(guī)制（reregulation），即變革規(guī)制內(nèi)容和規(guī)制手段。在中國(guó)，政府尚未從一個(gè)計(jì)劃體制之中的行政命令型政府轉(zhuǎn)型成為一個(gè)規(guī)制型政府。在諸多領(lǐng)域中，不是規(guī)則制訂得不清楚、不周密，就是執(zhí)行上常發(fā)生問(wèn)題。政府應(yīng)逐步進(jìn)入規(guī)制型的治理，摸索出哪些該管哪些少管，讓人民在正規(guī)的社會(huì)保障體系下感受到信任。如此，非正規(guī)的患方自我保護(hù)（醫(yī)鬧與傷醫(yī)）才能漸漸減少，而整個(gè)社會(huì)也才會(huì)逐步形成以和平、理性的途徑解決醫(yī)患糾紛的慣習(xí)。

本文原載《文化縱橫》2016年第5期，原標(biāo)題為《中國(guó)醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型中的“雙向運(yùn)動(dòng)”》。歡迎個(gè)人分享，媒體轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系本公眾號(hào)。